SURAT RUJUKAN PESERTA
{{ nomor_rujukan_bpjs }}
:
No. Rujukan
{{ info_dasar_faskes.kota }}
0265
:
:
Kabupaten/Kota
{{ info_dasar_faskes.nama_faskes }}
Puskesmas/Dokter Keluarga
0265U050
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
{{ pendaftaran.dokter.poli }}.
{{ info_dasar_fases.nama_faskes }}
:
{{ pendaftaran.pasien.first_name }}
:
{{ pendaftaran.pasien.nomor_kartu_bpjs }}
:
Gest [pregnancy-induced] hypertens without sig proteinuria
Tahun
( L / P )
Utama/ Tanggungan
:
:
:
21-Dec-1985
dokter
dopa met 3x1
29
P
3
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Nama
:
Diagnosa
:
Terapi
:
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
LIQA QULBIAH
PONTIANAK
Divisi Regional
REGIONAL XIII - SERANG
Kantor Cabang