|
|
{{ info_dasar_faskes.nama }} |
| {{ info_dasar_faskes.alamat }} | |
| {{ info_dasar_faskes.kontak }} | |
({{ request.user.first_name }})
()
|
||||||||||
| SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN | ||||||||||
| Yang bertandatangan di bawah ini, saya, | ||||||||||
| NAMA | : | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : | |||||||||
| ALAMAT | : | |||||||||
| dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan RUJUKAN dan telah menerima informasi diagnosis, alasan dan tujuan rujukan, resiko penyakit, transportasi rujukan, dan resiko / penyulit selama perjalanan dengan detail : terhadap dengan profil | ||||||||||
| NAMA | : {{ pendaftaran.pasien.first_name }} | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : {{ pendaftaran.pasien.tanggal_lahir}} | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : {{ pendaftaran.pasien.jenis_kelamin }} | |||||||||
| ALAMAT | : {{ pendaftaran.pasien.alamat }} - {{ pendaftaran.pasien.kecamatan }} - {{ pendaftaran.pasien.kota }} - {{ pendaftaran.pasien.provinsi }} | |||||||||
| Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Dan akan dirujuk ke | ||||||||||
| Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan siapapun. | ||||||||||
|
({{ request.user.first_name }}) |
() |
|||||||||