KLINIK AL-ABINA
"MITRA SEHAT KELUARGA"
"MITRA SEHAT KELUARGA"
dr.H.A. AZIZ ASOPARIE
dr.Hj. INDARTI T. ASOPARIE, M.Kes
JL. RAYA NANJUNG NO. 10 RT 01/01, CIGUGUR, MARGAASIH, CIMAHI TELP. (022) 6676527
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, DOKTER KLINIK AL-ABINA,
menerangkan bahwa :
Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk, menerangkan bahwa :
Nama
: {{ pendaftaran.pasien.first_name }}
Jenis Kelamin
{% if pendaftaran.pasien.jenis_kelamin|striptags == 'female' %}
: P
{% else %}
: L
{% endif %}
Umur
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hormat Saya,
TB
:
BB
:
Tensi
:
Buta Warna
:
(
)