{{ info_dasar_faskes.nama }}

SURAT KETERANGAN

Dokter yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : {{ pendaftaran.pasien.first_name }}

Jenis Kelamin {% if pendaftaran.pasien.jenis_kelamin|striptags == 'female' %} : Perempuan {% else %} : Laki-laki {% endif %}

Umur

Pekerjaan :

No. Kartu :

Pada tanggal telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil:
SEHAT, dan surat ini digunakan untuk keperluan
Perlu istirahat karena SAKIT, selama ( ) hari,
Sejak tanggal s/d

Demikian untuk diketahui adanya,

Catatan:

Dokter

Diagnosa:

BB:

Tinggi:

Tensi:

Buta Warna:

( )