| No. SEP | : | {{ pendaftaran.nomor_sep }} | |||||
| Tgl. SEP | : | {{ pendaftaran.tanggal_sep }} | |||||
| No. Kartu | : | {{ pendaftaran.pasien.nomor_kartu_bpjs }} | Peserta | : | {% if pendaftaran.pasien.peserta %}{{ pendaftaran.pasien.peserta }} | {% else %}{% endif %} | |
| Nama Peserta | : | {{ pendaftaran.pasien.first_name }} (MR.{{ pendaftaran.pasien.nomor_rekam_medis }}) | COB | : | |||
| Tgl. Lahir | : | {{ pendaftaran.pasien.tanggal_lahir|date:"d/m/Y" }} Jns. Kelamin : {{ pendaftaran.pasien.jenis_kelamin }} | Jns. Rawat | : | IGD | ||
| No. Telepon | : | {{ pendaftaran.pasien.kontak }} | Jns. Kunjungan | : | IGD | ||
| Sub/Spesialis | : | {{ pendaftaran.dokter.poli.nama }} | |||||
| Dokter | : | {{ pendaftaran.dokter.first_name }} | Kls. Hak | : | Kelas {{ pendaftaran.pasien.hak_kelas }} | ||
| Faskes Perujuk | : | {{ info_dasar_faskes.nama }} | Kls. Rawat | : | {{ pendaftaran.pasien.hak_kelas }} | ||
| Diagnosa Awal | : | {{ pendaftaran.diagnosa_awal }} | Penjamin | : | JKN | ||
| Catatan | : | ||||||
|
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan *SEP bukan bagian bukti penjamin peserta Cetakan ke-1 {{ pendaftaran.created_at|date:"d-m-Y" }} 08:28:45 |
Pasien/Keluarga Pasien | |
| _______________ |