| No. Rekam Medis |
: |
|
| Nama Pasien |
: |
|
| Jenis Kelamin |
: |
|
| Alamat Jalan/RT/RW |
: |
|
| Tanggal Lahir |
: |
|
| Tanggal Konsultasi |
: |
|
| Tempat Konsultasi |
: |
POLIKLINIK {{ pendaftaran.dokter.poli.nama }} |
{% if dokter_ranap %}
| Tempat Konsultasi Ranap |
: |
POLIKLINIK {{ pendaftaran.dokter_ranap.poli.nama }} |
{% endif %}
| Ringkasan Hasil Periksa : |
{% for x in cppt %}
{% if forloop.first %}
| Anamnesa |
: |
{{ x.assesment }} |
{% else %}
|
|
{{ x.assesment }} |
{% endif %}
{% endfor %}
| Diagnosa (ICD10) |
: |
| Utama |
: |
{% if inputicd10|length > 0 %}
{% for x in inputicd10 %}
{% if forloop.first %}
{{ x.icd10.kode }} {{ x.icd10.diagnosa }}
{% endif %}
{% endfor %}
{% else %}
-
{% endif %}
|
| Sekunder |
: |
{% if inputicd10|length > 1 %}
{% for x in inputicd10 %}
{% if not forloop.first %}
{{ x.icd10.kode }} {{ x.icd10.diagnosa }}
{% endif %}
{% endfor %}
{% else %}
-
{% endif %}
|
| Tindakan |
{% for x in cppt %}
{% if forloop.first %}
{% else %}
| {{ x.assesment }} |
{% endif %}
{% endfor %}
|
{% for x in invoicebarang %}
{% if forloop.first %}
| Terapi Pengobatan |
: |
| {{ forloop.counter }} |
{{ x.barang.nama }} | Kuantitas: {{ x.kuantitas|floatformat:0 }} {{ x.barang.jenis_barang.nama }} | {{ x.catatan }} |
|
|
|
{% else %}
|
|
| {{ forloop.counter }} |
{{ x.barang.nama }} | Kuantitas: {{ x.kuantitas|floatformat:0 }} {{ x.barang.jenis_barang.nama }} | {{ x.catatan }} |
|
|
|
{% endif %}
{% endfor %}
{% for x in cppt %}
{% if forloop.first %}
| Tindak Lanjut (Planning) |
: |
{{ x.planning }} |
{% else %}
|
|
{{ x.planning }} |
{% endif %}
{% endfor %}
{% for x in cppt %}
{% if forloop.first %}
| Catatan |
: |
{{ x.catatan_dokter}} |
{% else %}
|
|
{{ x.catatan_dokter}} |
{% endif %}
{% endfor %}
| Jadwal Control |
: |
|
|
| {{ info_dasar_faskes.kota }}, {{ pendaftaran.created_at|date:"d M Y"}} |
|
|
Verifikasi Dokter Pemeriksa
( {{ pendaftaran.dokter.first_name }} )
|
Pasien
{% if pendaftaran.pasien.ttd %}
{% else %}
{% endif %}
( {{ pendaftaran.pasien.first_name }} )
|