|
|
{{ info_dasar_faskes.nama }} |
| {{ info_dasar_faskes.alamat }} | |
| {{ info_dasar_faskes.kontak }} | |
({{ pendaftaran.dokter.first_name }})
()
|
||||||||||
| PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN | ||||||||||
| Yang bertandatangan di bawah ini, saya, | ||||||||||
| NAMA | : | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : | |||||||||
| ALAMAT | : | |||||||||
| dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan terhadap dengan profil | ||||||||||
| NAMA | : {{ pendaftaran.pasien.first_name }} | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : {{ pendaftaran.pasien.tanggal_lahir}} | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : {{ pendaftaran.pasien.jenis_kelamin }} | |||||||||
| ALAMAT | : {{ pendaftaran.pasien.alamat }} - {{ pendaftaran.pasien.kecamatan }} - {{ pendaftaran.pasien.kota }} - {{ pendaftaran.pasien.provinsi }} | |||||||||
| Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. | ||||||||||
|
({{ pendaftaran.dokter.first_name }}) |
() |
|||||||||