PEMBERIAN INFORMASI

DPJP

: {{ pendaftaran.dokter.first_name }}

PEMBERI INFORMASI

: {{ request.user.first_name }}

PENERIMA INFORMASI
/ PEMBERI PERSETUJUAN

:

PASIEN

: {{ pendaftaran.pasien.first_name }} - RM {{ pendaftaran.pasien.nomor_rekam_medis }} - NIK {{ pendaftaran.pasien.nomor_induk_kependudukan }}

JENIS INFORMASI

TANDA (✓)

ISI INFORMASI

DIAGNOSIS (WD & DD)

DASAR DIAGNOSIS

TINDAKAN KEDOKTERAN

INDIKASI TINDAKAN

TATA CARA

TUJUAN

RISIKO

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

ALTERNATIF DAN RISIKO

LAIN-LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Dokter yang memberi penjelasan

({{ pendaftaran.dokter.first_name }})

Dengan Ini menyatakan bahwa saya telah menerima intormasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Yang menerima penjelasan

()