|
|
{{ info_dasar_faskes.nama }} |
| {{ info_dasar_faskes.alamat }} | |
| {{ info_dasar_faskes.kontak }} | |
({{ pendaftaran.dokter.first_name }})
()
|
||||||||||
| PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN | ||||||||||
| Yang bertandatangan di bawah ini, saya, | ||||||||||
| NAMA | : | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : | |||||||||
| ALAMAT | : | |||||||||
| dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan terhadap dengan profil | ||||||||||
| NAMA | : {{ pendaftaran.pasien.first_name }} | |||||||||
| TANGGAL LAHIR | : {{ pendaftaran.pasien.tanggal_lahir}} | |||||||||
| JENIS KELAMIN | : {{ pendaftaran.pasien.jenis_kelamin }} | |||||||||
| ALAMAT | : {{ pendaftaran.pasien.alamat }} - {{ pendaftaran.pasien.kecamatan }} - {{ pendaftaran.pasien.kota }} - {{ pendaftaran.pasien.provinsi }} | |||||||||
| Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. | ||||||||||
|
({{ pendaftaran.dokter.first_name }}) |
() |
|||||||||