|
|
{{ info_dasar_faskes.nama }} |
| {{ info_dasar_faskes.alamat }} | |
| {{ info_dasar_faskes.kontak }} | |
()
()
|
||||||||||||||
| FORMULIR ASUHAN GIZI | ||||||||||||||
| NAMA | RM | NIK | JK | TL | ALAMAT | DOKTER PENGIRIM | DIAGNOSA MEDIS | |||||||
| {{ pendaftaran.pasien.first_name }} | {{ pendaftaran.pasien.nomor_rekam_medis }} | {{ pendaftaran.pasien.nomor_induk_kependudukan }} | {{ pendaftaran.pasien.jenis_kelamin }} | {{ pendaftaran.pasien.tanggal_lahir|date:"d-m-Y" }} | {{ pendaftaran.pasien.alamat }} | {{ pendaftaran.dokter.first_name }} | {{ pendaftaran.diagnosa_awal }} | |||||||
| ALERGI MAKANAN : | ||||||||||||||
| ASESMEN GIZI | ||||||||||||||
| BB AKTUAL | BB IDEAL | TB | LIL | IMT | STATUS GIZI | |||||||||
| BIO KIMIA : | ||||||||||||||
| KLINIS / FISIK | ||||||||||||||
| RIWAYAT DIET | ||||||||||||||
| RIWAYAT PERSONAL | ||||||||||||||
| DIAGNOSIS GIZI | ||||||||||||||
| INTERVENSI GIZI | ||||||||||||||
| MONITORING DAN EVALUASI | ||||||||||||||
|
() |
() |
|||||||||||||