{% csrf_token %}
{{ info_dasar_faskes.nama }}
{{ info_dasar_faskes.alamat }}
ASESMEN DOKTER
WAKTU : {{ pendaftaran.waktu_masuk }} - {{ pendaftaran.waktu_keluar }}
PASIEN : {{ pendaftaran.pasien.first_name }} - RM {{ pendaftaran.pasien.nomor_rekam_medis }} - NIK {{ pendaftaran.pasien.nomor_induk_kependudukan }} - NOKA BPJS {{ pendaftaran.pasien.nomor_kartu_bpjs }}
KELUHAN UTAMA :
{% if history %}
{%endif%} {% for x in pendaftaran.edukasi_pasien.all %} {% if forloop.counter0|divisibleby:"2" %} {% else %} {% endif %} {% endfor %} {% endif %} {% for x in edukasi %} {% if forloop.counter0|divisibleby:"2" %} {% else %} {% endif %} {% endfor %}
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA 		: {% for x in riwayatalergi|slice:":5" %} {{ forloop.counter }}. {% if x.riwayat_penyakit_keluarga|striptags != "None" %} {{ x.riwayat_penyakit_keluarga }} {% else %} - {% endif %}
{% endfor %}
RIWAYAT ALERGI : {% for x in riwayatalergi|slice:":5" %} {{ forloop.counter }}. {% if x.riwayat_alergi != "None" %} {{ x.riwayat_alergi }} {% else %} - {% endif %}
{% endfor %}
CATATAN DOKTER :
{% if pendaftaran.catatan_asesmen_dokter != "None" %} {{ pendaftaran.catatan_asesmen_dokter }} {% else %} - {% endif %}
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)
{% if pendaftaran.kepala_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.mata_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.leher_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.tht_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.paru_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.jantung_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.abdomen_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.ekstrimitas_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.kulit_select == True %} {% else %} {% endif %} {% if pendaftaran.lainnya_select == True %} {% else %} {% endif %}
KEADAAN UMUM : {{ pendaftaran.keadaan_umum }}
KESADARAN : {{ pendaftaran.kesadaran }}
KEPALA(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
MATA(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
LEHER(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
THT(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
PARU(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
JANTUNG(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
ABDOMEN(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
EKSTRIMITAS(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
KULIT(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
LAINNYA(✓) YA TIDAKYA (✓) TIDAK
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)
PEMERIKSAAN KLINIS (LOKAL)
TANDA VITAL
TENSI : NADI :
RR : SUHU :
TB : BB :
DIAGNOSA (A)
{% if daftaricd10.0 %} 1. {{ daftaricd10.0.icd10.kode }} - {{ daftaricd10.0.icd10.diagnosa }} {% endif %}
{% if daftaricd10.1 %} 2. {{ daftaricd10.1.icd10.kode }} - {{ daftaricd10.1.icd10.diagnosa }} {% endif %}
{% if daftaricd10.2 %} 3. {{ daftaricd10.2.icd10.kode }} - {{ daftaricd10.2.icd10.diagnosa }} {% endif %}
{% if daftaricd10.3 %} 4. {{ daftaricd10.3.icd10.kode }} - {{ daftaricd10.3.icd10.diagnosa }} {% endif %}
{% if daftaricd10.4 %} 5. {{ daftaricd10.4.icd10.kode }} - {{ daftaricd10.4.icd10.diagnosa }} {% endif %}
TINDAKAN
TINDAKAN LAB
RENCANA TERAPI, TERAPI OBAT (P)
DIRUJUK :
EDUKASI PASIEN
{% if pendaftaran.edukasi_pasien %}
TELAH DIEDUKASI :
{{ forloop.counter }}. {{ x.nama }} {{ forloop.counter }}. {{ x.nama }}
PILIH EDUKASI :
{{ x.nama }} {{ x.nama }}
Pemulangan Pasien :
{% if pendaftaran.cara_keluar == "Dirujuk" %} (✓) Dirujuk | {{ pendaftaran.catatan_dirujuk }}
 Kontrol
 Tidak Kontrol
{% elif pendaftaran.cara_keluar == "Kontrol" %}  Dirujuk
(✓) Kontrol
 Tidak Kontrol
{% elif pendaftaran.cara_keluar == "Tidak Kontrol" %}  Dirujuk
 Kontrol
(✓) Tidak Kontrol
{% else %}  Dirujuk
 Kontrol
 Tidak Kontrol
{% comment %} (✓) Pasien Belum Pulang
{% endcomment %} {% endif %}
Penerima Informasi / Pasien

()
Verifikasi Dokter Pemeriksa

( {{ pendaftaran.dokter.first_name }} )